lunes, 12 de noviembre de 2007

Anestesia local en Endodoncia


Los agentes anestésicos, como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante administraciones anteriores.

Los anestésicos locales inyectables empleados comúnmente son de naturaleza débilmente básica y poco soluble en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se les combina con HCl para formar clorhidratos, que son solubles en agua y de reacción ácida.

Cuando se les diluye, las sales de los compuestos de los anestésicos locales existen en dos formas: una molécula no cargada (RN) y un catión con carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del pH de la solución en el cartucho y en los tejidos y del pKa del compuesto anestésico específico. El pKa es el valor del pH en que un compuesto contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes ionizados. El pka es el equilibrio entre las ionizadas y las no ionizadas
El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica puede ser explicado en parte por las alteraciones en los tejidos periapiclaes. Los estados patológicos pulpares periapiclaes (inflamación/infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea al diente enfermo por debajo de los valores normales. El pus tiene un pH de 5.6-5.6.

Debido a este descenso del pH, la disolución de la solución anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho mayor con respecto a la base libre. Alrededor del 99% de un agente dado con un pKa de 7.9 estará en la forma catiónica. Desafortunadamente los cationes RNH+eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través de la vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la forma que en tan reducida cantidad se encuentra en esta situación. En consecuencia, menos moléculas de anestesia alcanzan la membrana del nervio, donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la reequilibración entre bases y cationes. Hay menos cationes presentes, con menos probabilidad de que la anestesia sea incompleta. Intrapulpar la anestesia va a tener el mismo tiempo de trabajo porque lo que anestesia es la presión y lo que dura son 5 minutos.
Si es intraligamentaria no siempre agarra todo, se puede anestesiar cerca del bucal shelf, un cuarto de cartucho, porque a veces hay una rama por allí.

Factores que afectan al anestésico

pKa-iniciación: pKa ↓= ↓ tiempo de inicio de acción
Liposolubilidad-potencia: ↑ solubilidad= ↑ potencia
Ligadura a proteínas: ↑ duración de acción
Difusión en tejidos-iniciación: ↑ difusibilidad= ↓ tiempo de inicio de acción
Actividad vasodilatadora-potencia y duración: ↑ vasodilatación= mayor flujo sanguíneo a la región, rápida eliminación de las moléculas de anestésico en el lugar de la inyección y con ello ↓ la potencia y duración.
La mepivacaina dura 20 minutos porque no tiene el grado de constricción.
Sultan spray de lidocaína (Hill), erodental.

Anestesia tópica: sirve primariamente para reducir el dolor de inyección, que más de 2/3 de los pacientes consideran incómoda o les produce ansiedad. El anestésico de elección es la Lidocaína por ser la única amida con efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y debe esperarse 2-3 minutos para que haga efecto.

Anestesia por infiltración (Supraperiostica)

Es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular. Es el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental.
La aguja se inserta en el fondo del surco vestibular, ligeramente mesial al diente por anestesiar, se lleva hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita la solución anestésica.
Generalmente un cartucho (1.8 ml) es suficiente aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una extracción dental.

Bloqueo Regional (De conducción)

Técnica para piezas inferiores: Mentoneana y nervio dentario inferior.
Debido a lo denso de la pared alveolar vestibular, la anestesia por infiltración no es efectiva por sí sola en piezas mandibulares, particularmente en posteriores.
En tales casos es necesario el bloqueo regional o de conducción de los nervios dentario inferior, bucal mayor y lingual.

Técnica de Akinosi a boca cerrada

En 1940 Akinosi recomendó el bloqueo regional mandibular con la boca cerrada. Esta técnica fue propugnada también por Berg en 1940, Mayer en 1956 y recreada en 1960 por Varizani.
Consiste en palpar con el dedo índice izquierdo el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula y fijar la yema en el punto más alto accesible.
En este lugar se realiza la punción y se hace avanzar la aguja a lo largo de la cara interna de la rama ascendente, calculando que la punta de la aguja se localice en el centro de la rama ascendente y se deposita el anestésico para bloquear los nervios dentario inferior, bucal y lingual.
Tanto Akinosi como Varizani mencionan que la dirección de la aguja es paralela a los márgenes gingivales de las molares superiores.

Técnica de Gow-Gates

George Gow-Gates, 1973.
La aguja debe llegar a la cara anterointerna del cuello del cóndilo, debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo.
El punto de la inyección se sitúa en sentido craneal con relación al convencionalmente utilizado en el agujero dentario inferior.
La técnica emplea referencias extraorales que son una línea recta que se traza desde el surco intertraguiano a la comisura bucal y la colocación del capuchón de la aguja en el conducto auditivo externo.

Motivos de fracaso de la anestesia del nervio dentario inferior

Si han transcurrido 10-15 minutos y no aparecen los síntomas de anestesia, ha ocurrido un fracaso de la anestesia. Debe intentarse una nueva inyección, estudiando las posibles causas del fracaso:

Dirección errónea y desviaciones de la aguja
Dosis insuficiente
Inervación agregada o aberrante
Proceso infeccioso
Demasiado inferior
Demasiado anterior (anestesia incompleta, solo se anestesia el nervio lingual)
Demasiado posterior (fracaso seguro y riesgo de lesionar los vasos, por esto se debe aspirar siempre antes de inyectar y bloquear al nervio facial).
Punción y descarga de líquido en masas musculares vecinas: pterigoideo interno y constrictor superior de la faringe. Además de impedir la difusión necesaria, son causas de dolores y trismos post-operatorios.
La profundidad entre la superficie de la mucosa y la fosa pterigomandibular varía entre 12-19 mm, en consecuencia para conseguir la anestesia nunca debe sobrepasarse los 20 mm en la técnica directa clásica, pero nunca menos de 10 mm.
Nervio dentario inferior bífido
Inervación contralateral
Hematoma por punción de arteria dentaria inferior (anestésico se diluye)
Alteraciones anatómicas (nervio dentario inferior entra a la rama a un nivel más alto de lo esperado)
Consejo para superior usar 30 ultracorta, o también en niños.

Técnicas de Refuerzo (Suplementarias en endodoncia)

La ineficiencia en la anestesia local en áreas de inflamación puede ser el resultado de un aumento en la actividad nerviosa periférica o una disminución del pH de los tejidos inflamados que permite que solo unas cuantas moléculas de anestésico alcancen el nervio y por tanto se evita la anestesia total. Por tanto las técnicas suplementarias tienen un lugar en la práctica de la endodoncia.

Anestesia Intrapulpar

Esta inyección directa sólo puede administrarse si existe una exposición pulpar lo suficientemente grande para que penetre la aguja pero lo suficientemente pequeña para que la solución no se regrese sin penetrar a la pulpa.
El problema en comunicaciones grandes puede remediarse introduciendo la aguja hasta que llene el lumen del conducto totalmente, siendo necesario en ocasiones doblar la propia aguja para penetrar a los conductos.
Una o dos gotas de solución anestésica depositadas rápidamente en la pulpa resultan en una anestesia inmediata y efectiva.
Birchfield y Rosenberg encontraron que no es importante si se utiliza anestesia o suero salino estéril, siempre y cuando la solución se introduzca bajo presión en la pulpa.

Inyección Intraligamentaria (inyección en el ligamento periodontal)

Es utilizada para aumentar la anestesia dental incompleta.
Se considera una inyección intraósea debido a la distribución del agente anestésico en los espacios medulares adyacentes al ligamento periodontal.
En algunos pacientes causa una disminución transitoria de la presión sanguínea y aumento del ritmo cardíaco, los cuales se manifiestan como palpitaciones y ansiedad, por lo que no es recomendable en pacientes con padecimientos cardiovasculares.
El objetivo es anestesiar el ligamento periodontal y bloquear los nervios pulpares.
El daño al ligamento es mínimo, confinado al área de la cresta donde la aguja penetra.
Se han desarrollado jeringas especiales para la inyección intraligamentaria (N-Tralig, Peripress, Ligamaject), que se fabrican para depositar un volumen predeterminado de solución (0.14-0.22 ml) con un esfuerzo mínimo y sin el riego de romper el cartucho de vidrio.
La aguja 30 ó 27 corta se inserta bajo presión positiva tan profundo como sea posible a lo largo de la raíz, con el bisel hacia el hueso.
En piezas posteriores es posible doblar la aguja para colocar la solución mesial y distalmente.
La anestesia en inmediata y el efecto dura un promedio de 27 minutos utilizando Lidocaína con epinefrina.
Lidocaína sin epinefrina dura en promedio un minuto.
La ventaja de anestesiar un solo diente con esta técnica la hace muy valiosa en el diagnóstico en casos de dolor difuso de origen desconocido.

Inyección intraósea

Para que sea efectiva se deben anestesiar los tejidos blandos y el hueso por sobre el ápice de la pieza por infiltración local.
Se hace una incisión hasta el periostio.
Con una fresa redonda se abre un orificio a través de la cortical ósea hasta la esponjosa, donde se deposita aproximadamente 1 ml de solución anestésica con una aguja calibre 25 a través de la apertura.
Su continuado uso ha resultado en una serie de equipos que facilitan la técnica, haciendo innecesaria la incisión tradicional → Hypo, Stabident, X-tip.
Las diferentes técnicas varían pero en general incluyen la anestesia por infiltración del área, la colocación de una guía para la trepanación de la cortical llegando al hueso esponjoso y la introducción en el orificio de la aguja, ya sea con la misma guía utilizada o con una especial.
Si el paciente tiene una encía adherida muy angosta en el sitio elegido para la inyección o si tiene padecimientos periodontales severos está contraindicada.

Sistemas para administración controlada por computadora

“The Wand” es una bomba controlada por computadora ideada a partir de aquellas para la administración intravenosa de los anestésicos generales.
Puede administrar un volumen constante de anestésico a una presión constante, lo que se reporta como un sistema que produce un menor dolor al inyectar el anestésico.
Otras ventajas: sensitividad táctil mayor y técnica menos intrusiva.
Desventajas relativas: alto costo y la velocidad de inyección (en su menor velocidad se requieren 4 minutos para introducir un cartucho).

Sistemas de inyección sin aguja

Descritos desde 1866, fueron diseñados para inmunizaciones masivas.
Diseños modernos aprobados para administración IM y SC de medicamentos como insulina y vacuna contra Hepatitis B.
Aparatos de inyección por impulsión de un jet de anestésico como el Syrijet Mark II están en el mercado dental.
Se reporta una aceptación por los adultos mayor que en niños, seguramente debido al sonido de disparo que produce.
En endodoncia se puede utilizar para la colocación de las grapas del dique de hule, incisiones de drenaje o previo a la infiltración con aguja.
Ximena Bendfeldt.